ESTUDIO DE CASO

Estudio de caso

Ejercicio:

Paciente Juan Pérez identificado cc 94 403 500 de Bogotá, edad 30 años masculino beneficiario Rango B (contributivo)
Residente en el choco fue desplazado por evento de origen catastrófico, hace un mes, Juan Pérez tuvo que recoger a su hijo quién presentó dolor abdominal , y saliendo del colegio es atropellado por una motocicleta es llevado a Clínica de Los remedios (moto dado a la fuga) presenta diagnostico trauma cráneo encefálico- trauma cerrado de abdomen.
Paciente valorado por neurocirugía y cirugía general
Se ordena escanografia cerebral urgente RX abdomen simple, el informe de la escanografia : Hematoma Epidural.
En abdomen presenta hematoma retroperitoneal, es llevado de inmediato al quirófano. En Quirófano realizan Drenaje de hematoma epidural por el neuro , una laparotomía exploratoria, con esta laparotomía encuentran trauma en polo superior del riñón, el paciente sale en malas condiciones es necesario internarlo en UCI donde realizan tratamiento en su parte respiratoria.

Es conectado a un equipo de soporte ventila torio, permanece 08 días conectado- 10 días en UCI.
El dia 11 es trasladado a UCIM, DONDE permanece 12 días mas.

El día 13 se traslada a piso o a hospitalización.
Nota al ingreso tomaron hemoclasificacion, hacer reserva de 02 unidades de glóbulos rojos para cirugía los cuales se transfunden al otro día de estar en la unidad.
Durante la hospitalización realizaron terapias físicas 01 diaria
Terapias respiratoria 02 diarias
Terapia de lenguaje desde que ingreso a UCIM hasta su egreso
Se toman escanografia con resultado normal
Laboratorios de control fueron: hemograma-electrolitos-glicemia-gases arteriales (nota diarios).
No se realizo procedimiento alguno en la laparotomía exploratoria

ORDEN MEDICA

1. hospitalizar en neurocirugía observación.
2. Control neurológico cada 4 horas.
3. Control de curva térmica cada hora.

LEV a mantenimiento.
Dextrosa al 10% AD 3000cc para 12 horas.
Meropenem 1gr 1fco c/12h.
Oxacilina 1gr 1fco c/6h
Paciente elimina por sonda vesical 300cc cada hora
Nada por boca.
PTE vomita 300 cc en la mañana y 300cc a las 12 am
SNG para alimentación enteral total asi 200cc c/6h

Se deberá diligenciar todos los documentos de la historia clínica teniendo en cuenta las especificaciones mencionadas.


FECHA DE INGRESO 1 febrero a UCI
Fecha de hospitalizacio 23 7:00 am