MERY KAREN RENZA
DIANA GALEANO
QUE ES EL REGIMEN CONTRIBUTIVO
-Consulta médica general.
-Promoción y prevención.
-Atención de urgencias.
-Procedimientos menores.
-Odontología básica.
-Laboratorio básico.
-Imaginología básica.
-Hospitalización de menor complejidad.
-Atención parto bajo riesgo. Suministro de medicamentos e insumos.
-Optometría.
Remisión, En los siguientes casos:
-En atenciones de urgencias que requieran ser atendidos en otra institución porque la actual no cuenta con los recursos adecuados para su optima atención. (Traslado a IPS de mayor complejidad)
-Cuando se padece de una enfermedad de alto costo y se requiere de atención en una institución con los recursos profesionales y técnicos adecuados (Traslado a IPS de mayo complejidad)
-Usuarios de la Región de Urabá, que para su atención adecuada no se dispone, en dicha región, del especialista o del servicio solicitado para la recuperación de su salud (cuando no es urgente se cubrirá por transporte normal)
Servicios de Promoción y Prevención
El primer nivel incluye los servicios de Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Como afiliado al Régimen Subsidiado, usted tiene el derecho y el deber de asistir a programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de acuerdo con su edad y sexo:
Programa
Población Objeto
Sexo
Edad
Detección de alteraciones del Crecimiento y Desarrollo
Hombres y Mujeres
0 a 9 años
Vacunas Plan Ampliado de InmunizaciónPAI
Hombres y Mujeres
Menores de 5 años
Detección de alteracionesde la agudeza visual
Hombres y Mujeres
4 -11 -16 años
Detección de alteración del embarazo
Mujeres
Todas las mujeresen embarazo
Atención del parto y del recién nacido
Mujeres
Todas las mujeresen embarazo
Planificación familiar
Hombres y Mujeres
10 a 55 años
Control del cáncer de cerviz
Mujeres
25 a 69 años
Detección de alteraciones del joven
Hombres y Mujeres
Entre 10 y 29 años
Detección de alteraciones del adulto
Hombres y Mujeres
Mayor de 45 añoscada 5 años
Aplicación de sellantes
Hombres y Mujeres
3 -15 años
Control de placa bacteriana
Hombres y Mujeres
Mayor de 2 años
Datartraje
Hombres y Mujeres
Mayor de 12 años
Flúor
Hombres y Mujeres
5 a 19 años
Segundo nivel de atención
Incluye aquellos servicios que requieren un nivel más especializado, y que son remitidos desde el primer nivel por el médico general.
Los servicios de segundo nivel, según el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, atienden las siguientes patologías y procedimientos:
-Atención integral a la mujer gestante, incluye parto y puerperio.
-Atención integral al menor de 18 años (tienen el mismo plan de beneficios del régimen contributivo)
-Atención integral en ortopedia y traumatología:
-Ambulatoria: Incluye los exámenes de artroscopia y su tratamiento. excepto de mano
-Hospitalaria: Incluye artroscopia diagnóstico o tratamiento, excepto de mano.
-Cobertura quirúrgica: desde el diagnóstico, con todas las ayudas diagnósticas necesarias. Incluye en la fase pre-operatoria todo lo necesario para evaluar el riesgo quirúrgico y anestésico, y en la fase postoperatoria el manejo ambulatorio y hospitalario de las complicaciones, incluidas las anestésicas.
Atención en fisiatría y terapia física:
-Para los casos de traumatología y ortopedia incluidos.
-El examen de resonancia nuclear magnética solamente para manejo hospitalario.
-Para la osteomielitis y artritis séptica, sin importar su etiología, se cubre solamente las atenciones brindadas en el tiempo de los procedimientos quirúrgicos.
-Las amputaciones se incluyen independiente del profesional que las realice.
-Oftalmología y optometría para menores de 20 y mayores de 60 años.
-Manejo integral de las cataratas, de cualquier etiología y a cualquier edad, incluye lente intraocular o sin él. Atención de las complicaciones inherentes a la patología y al tratamiento.
-Fisiatría y rehabilitación.
Procedimientos quirúrgicos
-Apendicetomías
-Histerectomías (cirugía de la matriz).
-Colecistectomías (cirugía de la vesícula).
-Hernias inguinales, incluye malla no recubierta.
-Hernias femorales o crurales, incluye malla no recubierta, para la bilateral.
-Hernias umbilicales, incluye malla no recubierta.
-Curetaje para terminación del embarazo, cunando por condiciones de salud y normativas se requiere.
-Incluye las fases pre y postoperatorias.
-Anticoncepción quirúrgica voluntaria para hombres (vasectomía) y mujeres (tubectomía).
-Atención ambulatorio de mediana y alta complejidad para Pacientes Diabéticos tipo 2, mayores de 45 o más años:
-Consulta 1 vez y control de oftalmólogo, cardiólogo, vascular periférico e internista, nutrición y dietética y psicología.
-Exámenes complementarios: hemoglobina glicosilada, electro-cardiograma, ecocardiograma, ablación de lesiones corioretinales (láser), angiorretinofluoresceinografia, doppler de vasos arteriales de miembros inferiores.
-Medicamentos para manejo ambulatorio de la diabetes, que no son de uso exclusivo del especialista.
-No se incluye atención hospitalaria de II y III Nivel, ni los medicamentos usados.
Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad para pacientes con hipertensión arterial, mayores de 45 o más años
-Exámenes complementarios: potasio, electro-cardiograma, ecocardiograma, ablación de lesiones corioretinales (láser), angiorretinofluoresceinografia.
-Medicamentos para manejo ambulatorio de la hipertensión arterial, que no son de uso exclusivo del especialista.
-No se incluye atención hospitalaria de II y III Nivel, ni los medicamentos usados.
Tercer nivel de atencion
Incluye aquellas intervenciones o enfermedades de alto costo, que debido a su complejidad requieren para su atención, del nivel más especializado y por esto deben ser remitidas del primer o segundo nivel.
Los servicios de tercer nivel, según el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, atienden las siguientes patologías y procedimientos:
Patologías quirúrgicas cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales de cualquier causa y grupo de edad, que requieran atención quirúrgica. Se incluyen:
-Atención hospitalaria para los casos de infarto agudo de miocardio.
-Reprogramación de marcapasos (30 días post egreso)
-Trasplante de corazón que incluye pericardiectomía del donante, transporte y preparación del órgano.
-Medicina física y rehabiliación cardiaca.
-No se incluye el estudio electrofisiológico cardiaco percutáneo y ablación, ni los tratamientos de otras enfermedades concomitantes las cuales son están a cargo de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, ya que no están incluidas en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado y que pueden darse antes o después de la prescripción del procedimiento quirúrgico.
Patologías quirúrgicas del sistema nervioso central de cualquier etiología y grupo de edad, incluidas las afecciones vasculares y neurológicas intracraneales:
-Incluye las afecciones de columna vertebral y/o del canal raquídeo siempre que incluyan daño o probable daño de la médula, como consecuencia de un trauma que requiera atención quirúrgica, tanto por neurocirugía como por ortopedia y traumatología.
-Incluye la corrección de la hernia núcleo pulposo (hernia de la columna).
-Se incluye la medicina física y de rehabilitación, para los casos quirúrgicos incluidos.
-No están incluidas las complicaciones inherentes a las patologías de base que causan la cirugía, es decir el manejo de las enfermedades que causaron la cirugía, están a cargo de la Dirección Seccional de Salud de Antiquia como: meningitis, abscesos, cisticercosis, entre otras, que no están descritas en el POS-S. Así mismo, no se incluye el manejo de pacientes con trauma cráneo encefálico leve, moderado o severo de manejo médico.
Insuficiencia renal, aguda o crónica, de cualquier edad, la atención de la insuficiencia renal y/o sus complicaciones:
-Atención especializada de las complicaciones.
-Hemodiálisis estándar, diálisis peritoneal y/o diálisis peritoneal manual o automatizada.
-Transplante de riñón de donante al paciente y la nefrectomía (extracción del riño) del donante.
-Control permanente del transplantado renal.
-Control del donante hasta dado de alta.
-No se incluye el manejo de enfermedades precursoras como lupus eritematoso sistémico, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico; están a cargo de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
Gran quemado:
- Quemaduras profundas mayores al veinte por ciento de la superficie corporal.
- Quemaduras profundas en cara, manos, periné o pies, independiente de su extensión.
- Coberturas con atenciones ambulatorias u hospitalarias:
- Internación en el servicio de hospitalización de cualquier complejidad.
- Cirugía plástica reconstructiva o funcional para tratamiento de las secuelas.
- Medicina física y rehabilitación.
Infección por VIH – SIDA:
-Atención integral del portador asintomático VIH y con diagnostico de SIDA, en relación con el síndrome y sus complicaciones.
-Atención ambulatoria y hospitalaria de la complejidad necesaria.
-Insumos y materiales requeridos.
-Medicamentos antiretrovirales e inhibidores de proteasa.
-Examen de carga viral.
-Exámenes de diagnóstico y control.
Cáncer:
-Atención integral ambulatoria y hospitalaria en cualquier nivel de complejidad.
-Estudios para el diagnóstico inicial, complementación diagnostica, control y para clasificación y manejo.
-Tratamiento quirúrgico.
-Quimioterapia, radioterapia, incluido la tele terapia con fotones (acelerador lineal)
-Manejo del dolor e intervenciones paliativas para el paciente terminal, que es aquel que no tiene mas opciones de tratamiento.
Reemplazo articular parcial o total de cadera y rodilla:
-Procedimientos quirúrgicos, prótesis y hospitalización de la complejidad necesaria.
-Medicina física y de rehabilitación.
-Control y tratamiento posterior.
-Cobertura en fase preoperatorio y postoperatoria.
Cuidados intensivos: Se cubre desde el primer día de internación, para pacientes críticamente enfermos de todas las edades. Incluye:
-Procedimientos e insumos inherentes a la unidad de cuidados intensivos.
-Procedimientos simultáneos en otros servicios, incluidos en el plan de beneficios aquí descrito.
-Recién nacidos con cualquier patología que requiera unidad de cuidados intensivos.
-Medicamentos contemplados en el listado de medicamentos al final de este material.
Otros servicios incluidos en el plan de beneficios
- Materiales y suministros: se cubre todo insumo o material médico quirúrgico necesario para garantizar el plan de beneficios aquí descrito.
- Ortesis, prótesis y dispositivos biomédicos: para los menores de 20 años y mayores de 60 años, se cubre la montura por un valor equivalente al 10% de un SMLMV y los lentes cada vez que por razones médicas sea necesario su cambio.
- Lentes para los menores de 12 años, cada año, por orden médica o de optómetra, para defectos que disminuyan la agudeza visual.
- Hospitalización diferente a unidad de cuidados intensivos: Cubre hospitalización en habitación compartida. Se exceptúan aquellos casos de pacientes que por orden médica requieran aislamiento, para los cuales se cubre habitación unipersonal. No se incluye en el plan de beneficios la Unidad de Cuidados Intermedios o Especiales.
- Complementación diagnóstica y terapéutica: están cubiertas todas las actividades, procedimientos e intervenciones para la complementación diagnóstica y terapéutica, para las patologías, casos y eventos que hacen parte de este plan de beneficios.
- Cobertura en caso de accidente de tránsito: Una vez superado el tope del SOAT, la EPS-S cubrirá los servicios necesarios siempre y cuando se traten de casos y eventos o servicios contemplados en el plan de beneficios.
- Transporte de pacientes: el POS-S cubre el traslado interinstitucional en los siguientes casos:
-Pacientes hospitalizados por enfermedades de alto costo para los casos definidos en la normatividad, que por sus condiciones de salud y limitaciones en la oferta de servicios del lugar donde están siendo atendidos, requieran un traslado a un nivel superior de atención.
-Pacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles de atención cuando medie la remisión de un profesional de la salud.
-Pacientes ambulatorios y hospitalizados por los cuales la EPS-S recibe prima adicional o Unidad de Pago por Capitación, UPC, diferencial, en cualquier caso o evento descrito en la normatividad vigente y que requiera servicios de cualquier complejidad, previa remisión de un profesional de la salud, cuando existan limitaciones de oferta de servicios en el lugar o municipio.
-Para el caso de Comfama EPS-S, este último punto opera para usuarios afiliados en municipios de Urabá.
Medicamentos: se cubren los descritos en el listado anexo en el numeral 11 de esta cartilla, siempre y cuando se trate de las patologías, casos y eventos que hacen parte del POS-S.
Atención inicial de urgencias: toda persona con patología que requiera atención de urgencias para estabilizar sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y determinar el destino inmediato, de tal manera que pueda ser manejado, trasladado, remitido o diferido para recibir su tratamiento posterior definitivo.
Exclusiones y limitaciones adicionales del plan de beneficios
Los siguientes servicios no hacen parte del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, excepto para a los menores de 18 años.
En cirugía general: exploración de vías biliares, de tiroides, otras hernias diferentes a las inguinales, umbilicales, crurales, las demás cirugías de especialistas.
En ortopedia: todo lo relacionado con la mano y cara
En ginecobstetricia: cirugías de seno y todas las cirugías ginecológicas diferentes a las solicitadas por cáncer.
En oftalmología – optometría: consulta y lentes para los mayores de 20 años y menores de 60 años. Todas las cirugías diferentes a las cataratas y al estrabismo.
Cirugía plástica: maxilofacial y de la mano.
En medicina interna: tratamientos hospitalarios especializados de hipertensión, diabetes, gastritis, artritis, ulceras varicosas, enfermedades pulmonares entre otras
En cáncer: los exámenes previos al diagnóstico.
En neurología: los tratamientos médicos o quirúrgicos de epilepsia, encefalitis, convulsiones.
En dermatología: todas las enfermedades de la piel.
En psiquiatría: tratamientos especializados ambulatorios u hospitalarios de las enfermedades mentales.
Tenga en cuenta:
- Los servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado aquí enunciados deben ser asumidos por la Dirección Seccional de Salus de Antioquia, DSSA,o, a través del Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA en las instituciones públicas y privadas que estos determinen.
- Para los menores de 18 años, aplican todas las exclusiones contempladas en el Acuerdo 8 de la Comisión de Regulación en Salud CRES.
Copagos
La ley definió los Copago en el Acuerdo 260 de 2004, y estableció que bajo ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.
Montos de los Copagos
Según la ley 1122 de 2007, se modificó el artículo 11 del acuerdo 260 de 2004, quedando los Copagos de la siguiente manera:
- Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos. (Nivel 0)
- Para el nivel 1 del SISBEN no habrá lugar al cobro de copagos
- Para el nivel 2 del SISBEN el copago máximo es el 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.
- Para el nivel 3 del SISBEN el copago máximo no está regulado en la normatividad la EPS-S Comfama, ha definido que para su población afiliada con nivel 3 del SISBEN el copago a pagar será el 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.
LOS COPAGOS EN NINGUN CASO SE CONVIERTEN EN UNA BARRERA PARA EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
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